Pelvic varicose: A mystery to explore

About this MOH Talk series

À propos de cette série MOH Talk

Take home messages:

1. As with pre-therapeutic exploration, Doppler ultrasound is the cornerstone of post-therapeutic evaluation. It allows the pelvic stage to evaluate residual varicose veins, search for residual venous reflux, and the persistence of a venous compression or leakage points of pelvic origin.
2. The methodology of post-therapeutic ultrasound exploration is modeled on that of pre-therapeutic examination.
3. A vein stuck with glue can remain dilated for several months, but it is non-compressible, non-circulating. The retraction of the glued vein occurs gradually, generally over 6 to 12 months. Recanalization is exceptional.
4. The approach of residual refluent veins can be semi-quantitative.
   For example, if a patient had several expanded and spontaneously refluent leak points, the persistence of a residual leak point of small caliber and low reflux during hyperpressure maneuvers is a good result.
5. In all cases, the decision to resume treatment must be evaluated based on residual symptomatology.
   An asymptomatic residual reflux must be neglected.
   Conversely, the reappearance of an evocative symptomatology after a variable free interval post-therapy must lead to the performance of a new ultrasound venous check-up.
6. During the post-therapeutic ultrasound evaluation of a venous compression (iliac or renal), it will be necessary to verify the restoration of physiological flow, the proper positioning of the stent, and the absence of residual stenosis.

Messages clés:

1. Comme pour l'exploration pré-thérapeutique, l’échographie Doppler est la pierre angulaire de l’évaluation post-thérapeutique. Il permet à l'étage pelvien, l’évaluation des varices résiduelles, la recherche des reflux veineux résiduels, et la persistance d'une compression veineuse ou de points de fuite d'origine pelvienne.
2. La méthodologie de l'exploration ultrasonore post-thérapeutique est calqué sur celle de l’examen pré-thérapeutique.
3. Une veine collée à la glue, peut rester dilatée plusieurs mois, mais elle est non compressible, non circulante. La rétraction de la veine collée se fait progressivement, généralement de 6 à 12 mois. La recanalisation est exceptionnelle.
4. L'approche des veines refluantes résiduelles peut être semi-quantitative.
   Par exemple, si une patiente présentait plusieurs points de fuite dilatés et spontanément refluant, la persistance d'un point de fuite résiduel de petit calibre et peu refluant lors des manoeuvres d'hyperpression, est un bon résultat.
5. Dans tous les cas, la décision d'une reprise thérapeutique doit être évaluée en fonction de la symptomatologie résiduelle.
   Un reflux résiduel asymptomatique doit être négligé.
   Inversement, la réapparition d'une symptomatologie évocatrice après un intervalle libre variable post-thérapeutique, doit conduire à la réalisation d'un nouveau bilan veineux ultrasonore.
6. Lors de l'évaluation ultrasonore post-thérapeutique d'une compression veineuse (iliaque ou rénale), il faudra vérifier la restauration d'un flux physiologique, le bon positionnement du stent, l’absence de sténose résiduelle.

Take home messages:

1. Doppler ultrasound is the key initial and decisional examination, sufficient to indicate treatment at the pelvic level, but it has limitations in comprehensive evaluation of pelvic reflux.
2. Pelvic MRI has an excellent predictive value of laterouterine and parametral varicose veins but is limited in the detection of reflux of other internal iliac afferents. It is especially the reference examination for the extra vascular pelvic pathology.
3. Selective pelvic venography is the diagnostic and therapeutic reference examination. It allows a complete mapping of pelvic venous reflux, an accurate evaluation of the venous obstruction, the identification of drainage anomalies and an embolization in the same session.
4. Phlebography should be performed for a pre-therapeutic purpose, when ultrasound criteria are in favor of treatment on the pelvic floor.
5. Therapeutically, surgery has no indication in pelvic varices. The treatment is exclusively endovascular. The treatment of venous compressions is of 1st endovascular intent, but may be associated in renal venous compressions with a transposition of the superior mesenteric artery.

Messages clés :

1. L’écho-Doppler est l’examen initial et décisionnel clé, suffisant pour indiquer un traitement à l'étage pelvien, mais il a des limites dans l'évaluation exhaustive des reflux pelviens.
2. L’IRM pelvienne a une excellente valeur prédictive des varices latéro-utérines et paramétriales, mais est limitée dans la détection des reflux des autres afférents iliaques internes. Elle est surtout l’examen de référence pour la pathologie pelvienne extra vasculaire.
3. La phlébographie pelvienne sélective est l'examen de référence diagnostique et thérapeutique. Elle permet une cartographie complète des reflux veineux pelviens, une évaluation précise de l’obstruction veineuse, l’identification des anomalies de drainage et une embolisation dans la même séance.
4. La phlébographie doit être réalisée dans un but pré-thérapeutique, lorsque les critères échographiques sont en faveur d’un traitement à l’étage pelvien.
5. Sur le plan thérapeutique, la chirurgie n’a pas d’indication dans les varices pelviennes. Le traitement est exclusivement endovasculaire. Le traitement des compressions veineuses est de 1ère intention endovasculaire, mais peut-être associée dans les compressions veineuses rénales à une transposition de l'artère mésentérique supérieure.

Agenda Highlights:

• Understanding the role of additional venous afferents in pelvic varicosis

• Insights into the mechanisms and presentation of sciatic nerve varicosis

• Practical approaches for diagnosis and clinical assessment

Take Home messages

1. Integrated Diagnostic Approach
   Effective management of pelvic venous disorders relies on combining clinical evaluation, ultrasound findings, and paraclinical data within a structured, logical decision-making process.

2. Ultrasound as a Guide to Therapy
   Detailed ultrasound exploration provides essential insight into reflux pathways and venous anatomy, serving as a cornerstone for accurate diagnosis and tailored treatment planning.

3. Clinical Context Above All
   Imaging results must always be interpreted in light of the patient’s symptoms and history, ensuring that therapeutic decisions remain individualized and evidence-based.

Points forts de l’ordre du jour :

• comprendre le rôle des afférences veineuses secondaires dans les varices pelviennes
• Mécanismes et présentation clinique des varices du nerf sciatique
• Approches pratiques pour le diagnostic et l’évaluation clinique

Messages clés :

1. Une approche diagnostique intégrée
   La prise en charge efficace des troubles veineux pelviens repose sur la combinaison de l’évaluation clinique, des résultats échographiques et des données paracliniques, intégrées dans un raisonnement décisionnel structuré et cohérent.
2. L’échographie comme outil d’orientation thérapeutique
   Une exploration échographique approfondie permet de comprendre les voies de reflux et l’anatomie veineuse, constituant ainsi la base d’un diagnostic précis et d’un plan de traitement personnalisé.
3. Le contexte clinique avant tout
   Les résultats d’imagerie doivent toujours être interprétés à la lumière des symptômes et des antécédents du patient, afin de garantir une prise de décision individualisée et fondée sur les preuves.